1. 산정특례란?
공식제도명은 본인일부부담금 산정특례제도이며, 진료비의 본인 부담이 높은 암 등 중증질환자, 희귀 질환자, 중증난치질환자 등으로 확진받은 자가 등록절차에 따라 국민건강보험공단에 신청한 경우 본인부담률을 10%로 경감하는 제도입니다.
2. 산정특례의 등록 및 절차
1) 등록대상자
건강보험가입자 중 담당의사로부터 희귀 질환자로 확인받은 자로서 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 의해 희귀 질환 산정특례 대상 질환 군에 해당하는 자
구비서류 : 담당의사가 자필 서명한 '건강보험 산정특례 등록 신청서' 1부
2) 등록체계
의료기관 : '건강보험 산정특례 등록 신청서' 발급, EDI 등록 대행
대상자 : 공단에 등록신청(병원 등록도 가능)
3) 적용범위
입원·외래 본인부담금(비급여, 100/100 본인부담 항목 제외)
약국 또는 한국 희귀 의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함
미등록자는 입원 20%, 외래 30~60%의 본인부담률 적용
4) 적용기간
등록일로부터 5년
5) 관련문의
건강보험공단 국번 없이 1577-1000
6) 기타
희귀 질환자 의료비지원사업에 등록하기 위해서는 반드시 산정특례에 등록되어 있어야 함
3. 극희귀 및 상세불명 희귀 질환, 기타 염색체 이상 질환이란?
1) 극희귀질환(Ultra-rare Disease) : 진단법에 있는 독립된 질환으로 우리나라 유병인구가 200명 이하로 유병률이 극기 낮거나 별도의 상병코드가 없는 질환
적용대상 : 국민건강보험공단 '극희귀질환 목록 및 진단기준'의 해당 상병으로 확진된 극희귀질환자
특례기간 : 5년
본인부담률 : 10%
2) 상세불명 희귀 질환(Unspecified rare disease) : 일정기간 동안 정밀검사 및 협진 등의 진단 노력에도 불구하고 병명을 확정 짓지 못하였거나 진단이 불명확한 희귀 질환
적용대상 : 상세불명 희귀 질환자로 사전승인 신청 후 산정특례 대상자로 적합판정을 받은 자
특례기간 : 1년
본인부담률 : 10%
3) 기타 염색체 이상질환 : 과학 및 의료기술의 발달로 발견된, 질환명이 없는 새로운 염색체 이상(염색체 결손, 중복 등) 질환으로 별도의 상병코드가 없지만 증상이 아닌 질환으로 규정할 수 있는 희귀 질환
적용대상 : 기타 염색체 이상질환자로 사전승인 신청 후 산정특례 대상자로 적합판정을 받은 자
특례기간 : 5년
본인부담률 : 10%
4) 등록방법
희귀 질환 또는 유전자 클리닉이 설치되어 있는 상급종합병원 이상 요양기관으로서 국민건강보험공단에 등록기관 신청을 하여 승인을 받은 요양기관을 통해 등록
관련 문의 : 국민건강보험공단 국번 없이 1577-1000
4. 산정특례 제도 적용시점
확진일로부터 30일 이내 신청 시 => 확진일부터 적용
확진일로부터 30일 경과 후 신청 시 => 신청일부터 적용
* 진단확진 이전 발생한 검사 및 진료비는 산정특례 적용에서 제외
* 심장질환, 뇌혈관질환, 중증외상은 산정특례 등록 신청 절차 없이 적용
5. 뇌혈관질환 산정특례 제도 적용기간
뇌혈관질환은 고시된 상병의 치료를 위해 고시에서 정하는 수술을 받는 경우 최대 30일
* I60~62에 해당하는 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료받는 경우 최대 30일
* I63에 해당하는 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내 병원에 도착하여 입원진료 중 NIHSS 점수가 5점 이상의 경우 최대 30일
- 뇌혈관질환 본인부담금 산정특례대표 상병 : 뇌혈관 질환(I60~I67)
산정특례에 해당하는 상병 및 수술코드 등은 개별 확인이 필요하고 상기 내용은 당사 특약과 연계되면서 대표성을 보이는 질환만을 명기하였음
6. 본인일부부담금 산정특례 제도란?
국민건강보험공단 의료비 지원 중 하나로, 진료비의 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀 질환자 중증난치질환자에 대하여 본인 부담률을 경감해 주는 제도
| 구분 | 특례기간 | 본인부담률 | 도입방법 |
| 뇌혈관질환 | 최대 30일(입원) | 5% | 등록 1회 / 연간 1회 |
| 심장질환 | 최대 30일(입원,외래) | 5% | 등록 1회 / 연간 1회 |
신청방법 : 심장질환 및 뇌혈관질환, 증증외상의 경우에는 별도 등록절차 없이 병원 측의 요양급여비 청구만으로 혜택 가능
7. 산정특례 등록정보 조회방법
'국민건강보험공단 홈페이지 > 민원 여기요 > 개인민원 > 보험급여 > 산정특례 등록내역' 조회에서 간편 인증으로 본인인증을 통해 확인